Хронический калькулезный холецистит история

Хронический калькулезный холецистит история

Категория: Истории болезней
Рубрика: Медицина
Размер файла: 28 Kb
Количество загрузок:
Количество просмотров:
Описание работы: история болезни на тему Хронический калькулезный холецистит
Подробнее о работе: Читать или Скачать
ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Челябинская государственная медицинская академия

Кафедра общей хирургии

Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук,

профессор Привалов В.А.

Ассистент: Кочнева Е.В.

Трофимова Галина Григорьевна, 64 года

Диагноз: хронический калькулезный холецистит

Ф.И.О. Трофимова Галина Григорьевна

Дата рождения: 2 июля 1940 года

Возраст: 64 года

Адрес: г.Челябинск, ул. Воровского 19а — 82

Дата поступления: 14 марта 2005 года

Дата курации: 15 марта 2005 года

Жалобы на момент курации

Периодические тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясничную область, появляющиеся после еды, ощущение горечи во рту в течение дня, в ночные часы ощущение горькой отрыжки, изжога, тошнота после еды, иногда на голодный желудок, отхождение газов.

Считает себя больной с 1998 года, когда впервые появились тупые ноющие боли в правом подреберье. Наблюдалась у гастроэнтеролога с диагнозом мочекаменная болезнь. Получала адекватное лечение (Хелицид, Гастал). В 2005 обратилась к гастроэнтерологу по поводу усиливающихся болей в правом подреберье и постоянного чувства горечи во рту. Гастроэнтеролог направил больную в Городскую клиническую больницу №1, где, со слов больной, было произведено ультразвуковое исследование брюшной полости и обнаружен камень в желчном пузыре размером 55 мм, в связи с чем для решения вопроса об оперативном лечении была направлена в экстренное хирургическое отделение ЧГКБ №1.

Родилась в деревне в Курганской области. Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила десятилетнюю школу, образование средне-специальное. Работала на часовом заводе мастером-контролером. В 1995 году вышла на пенсию, но продолжает работать контролером продукции на том же заводе. Замужем, дочери — 45 лет. Отец умер в 46 лет от инсульта, матери 85 лет, болеет полиартритом. Сестер, братьев нет.

· ОРВИ 2 раза в год

· Оперирована по поводу мастита в 1963 году

· Гипертоническая болезнь с 1998 года( максимальное АД 200/120)

· Полиостеоартроз с 2001 года

· Сахарный диабет, туберкулез, гепатиты B,C,D, заболевания, передающиеся половым путем, отрицает.

Проживает в удовлетворительных социально-бытовых условиях: городская квартира, питание регулярное, разнообразное.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.

Кровь и кровезамещающие жидкости не переливали.

Аллергия в виде сыпи на мазь «Хондроксид». Реакции в виде отека Квинке, анафилактического шока и кожного зуда на медикаменты и лекарственные препараты отсутствует.

Месячные прекратились в 1991 году. 2 беременности, 1 роды, 1 медицинский аборт.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 165 см. Вес 80 кг. Кожа бледно-розовая, чистая, влажная, тургор нормальный. Слизистые оболочки бледно-розовые. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченностей и повреждений. Волосы на голове — блестящие, прямые, светлые. Конъюнктивы и слизистая рта розовые, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Толщина кожной складки на уровне пупка 3 см. Справа и слева пальпируются подчелюстные лимфоузлы диаметром до 1,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, с гладкой поверхностью, безболезненные. Другие лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты умеренно, тонус понижен.

Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Грудной тип дыхания, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений — 16 в мин. Экскурсия грудной клетки — 6 см. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не изменено. Характер перкуторного звука — ясный, одинаковый с обеих сторон. Границы легких: верхушки легких спереди — на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 4 см.

Нижние границы лёгких

Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии справа 6см, слева 6 см. При сравнительной перкуссии — ясный лёгочный звук над всеми полями. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный горб не определяется. При пальпации верхушечный толчок усиленный, разлитой, высокий, смещен влево, приподнимающий, определяется в 6 межреберье на 1 см кнаружи и от левой среднеключичной линии. Систолическое и диастолическое дрожание не определяются. Границы относительной сердечной тупости: правая — 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая — 6 межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — в 3 межреберье по левой окологрудинной линии. Поперечник сердца 15 см. Ширина сосудистого пучка 5 см. Ритм сердца правильный, ЧСС 56 ударов в минуту, Тоны сердца ритмичные, приглушены, соотношение тонов в норме (на верхушке и у основания мечевидного отростка преобладает 1 тон, на основании сердца — 2 тон), дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Стенки артерий эластичные, ровные, уплотнений не содержат. Определяется симметричная пульсация на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артериях и артериях свода стопы. Артериальный пульс нормальный, правильный, среднего напряжения, полный. Артериальное давление 160/90 мм рт.ст. Вены конечностей, шеи, груди, передней брюшной стенки умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Пальпаторно мягкие, безболезненные. Вены шеи не пульсируют.

При осмотре полости рта обнаружено: запах обычный, язык чистый, влажный, сосочки хорошо выражены. Слизистые десен, мягкого и твёрдого неба, задней стенки глотки чистые. Миндалины не увеличены. Зубы санированы.При глотании прохождение грубой пищи и жидкости затруднено.

Головка и тело поджелудочной железы не пальпируются.

Печень. Перкуторные размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии составляет 9 см, по передней срединной линии-8 см, по левой реберной дуге- 7 см. Нижний край печени пальпируется края реберной дуги мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Перкуторные размеры селезенки: длинник 7см, поперечник 5 см. Край селезёнки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненная.

В положении больного лежа на спине и стоя правая и левая почки не пальпируются. Область почек при пальпации безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области безболезненный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выходит из-за лонного сочленения и не пальпируется. Пальпация верхних и нижних мочеточниковых точек справа и слева безболезненная. Мочеиспускание свободное.

Больная находится в сознании, ориентирована в пространстве, во времени сохранена, легко входит в контакт, речь правильная, настроение ровное, сон спокойный.

Осмотр живота: форма и величина живота нормальные. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Характер перкуторного звука тимпанический. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. При аускультации выслушивание перистальтических шумов в норме. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье в точке проекции желчного пузыря и в области пупка, патологического напряжения мышц нет, грыжи не пальпируются, прямые мышцы не расходятся.

Желчный пузырь не пальпируется, точка пальпации желчного пузыря умеренно болезненна. Симптомы Кера и Грекова-Ортнера слабоположительны. Симптом Курвуазье и френикус-симптом отрицательны.

При пальпации печень не увеличена.

На основании жалоб больной (тупые боли в правом подреберье, чувство горечи во рту), анамнеза заболевания (желчнокаменная болезнь с 1998 года), данных объективного обследования (болезненность в правом подреберье, слабоположительные симптомы Кера и Грекова-Ортнера), а также относительно удовлетворительное состояние больной на протяжении заболевания можно поставить предварительный диагноз: Хронический калькулезный холецистит.

План дополнительных исследований

1. Общий анализ крови (может быть лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ вследствие воспалительного процесса)

2. Общий анализ мочи (может быть повышение уробилина, желчных пигментов вследствие механической желтухи)

3. Функциональные пробы печени (для определения состояния пигментного обмена, повышения общего и связанного билирубина вследствие механической желтухи)

4. ЭКГ для определения состояния сердца (гипертрофия левого желудочка, коронарная недостаточность, нарушения ритма)

5. УЗИ (для определения величины желчного пузыря, состояния стенок, наличия конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках)

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Эритроциты 4,5*10 12 /л

Гемоглобин 144 г/л

Лейкоциты 5,6*10 9 /л

Лейкоцитарная формула (в %):

Б Э М Ю Пя С Л М

1 16 — — 5 34 38 6

Цвет светло желтая

Удельный вес 1018

Эпителий 0-1 в п. зр.

Лейкоциты 2-3 в п.зр.

Сахар крови 3,0 ммоль/л

Билирубин 29,0 мкмоль/л

Прямой билирубин 7,8 мкмоль/л

Креатинин 78,6 мкмоль/л

Мочевина 5,4 ммоль/л

Тимоловая проба 0

Щелочная фосфатаза 164 ед.

Калий 4,2 ммоль/л

Натрий 144 ммоль/л

Общий белок 100 г/л

Протромбиновое время 12 сек

Фибриноген плазмы 3,5 г/л

Реакция на ВИЧ-инфекцию отрицательная

ЭКГ(15.03.05): Ритм синусовый. Синусовая брадикардия. Замедление внутрисердечной проводимости. ЧСС = 56 уд/мин

Читайте также:  Косит один глаз у взрослого что делать

Температура 36,8 градусов

На основе жалоб больной (тупые ноющие боли в правом подреберье продолжительностью около получаса, ощущение горечи во рту), анамнеза заболевания (желчнокаменная болезнь с 1998 года, на УЗИ камень в желчном пузыре размером 55 мм), а также данных лабораторных исследований (повышение общего и связанного билирубина, повышения СОЭ до 30 мм/ч) и относительно удовлетворительного состояния больной на протяжении заболевания можно поставить диагноз: Хронический калькулезный холецистит.

В связи с повышением у больной свободного и связанного билирубина существует подозрение на механическую желтуху, для диагностики которой требуется дополнительное обследование желчных протоков.

В данном случае показаны:

v Диета. В стадии обострения — диета №5а, в стадии нерезкого обострения и ремиссии — диета №5, после операции — диета №5щ (щадящая). Показана полноценная пища с ограничением жирных и жареных блюд, а также острых приправ. Желательно преобладание растительной пищи. Рекомендуют теплые минеральные воды без газа.

v Оперативное вмешательство. Хронический калькулезный холецистит является показанием для операции, если длительное консервативное лечение не дает видимых результатов. Операция ведет к устранению болей и представляет собой холецистэктомию (удаление желчного пузыря). В данном случае рассматривается 3 варианта проведения операции:

Ш Операция из мини-доступа

Ш Операция с широким доступом

Показанием к операции является неэффективность консервативного лечения, частые приступы обострения, длительность заболевания, а также снижение качества жизни больной.

Операция с широким доступом.

Во время операции положение больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкладывают валик или приподнимают предназначенную для этой цели секцию операционного стола. Операция всегда выполняется под общим обезболиванием. Хорошим доступом является разрез по Федорову. Его начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2-3 см ниже ее. Часто пользуются слегка выпуклым снизу разрезом Курвуазье, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для хирургических вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко; его начинают ниже мечевидного отростка, ведут по срединной линии вниз; не доходя несколько сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу 11 ребра. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a.epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов. Удаление желчного пузыря производят либо от дна, либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии и ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная перевязка артерии приводит к некрозу печени, а при ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение. Ориентировка в ране часто затруднена из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии. Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изолировано тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцатиперстную и поперечноободочную кишку, другую — между печенью и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью — на желудок.

В настоящее время «золотым стандартом» является выполнение операции лапароскопическим методом — через отдельные точечные проколы брюшной стенки под контролем эндоскопической аппаратуры. Операция начинается с выделения пузырного протока и артерии, которые пересекаются после наложения танталовых скобок. После этого желчный пузырь выделяется из своего ложа в печени с помощью электрокоагуляции и удаляется из брюшной полости. Места введения инструментов (4 точки) ушиваются швами. В отдельных случаях (выраженные воспалительные изменения, грубые рубцовые деформации, наличие внутренних свищей) по ходу выполнения операции могут возникнуть технические трудности, требующие перехода к традиционному «открытому» выполнению вмешательства.

В первые сутки после операции больной должен соблюдать постельный режим. На область послеоперационной раны в первые часы после операции накладывают пузырь со льдом. Через несколько дней после операции при отсутствии осложнений больной должен соблюдать активный двигательный режим в пределах постели, делать двигательная гимнастика, заниматься лечебной физкультурой.

Для нормализации функции организма рекомендуются

1. Анальгетики, для уменьшения болевых ощущений

· Кеторолак — таблетки в оболочке по 0,01 применять по 1 таблетке 3 раза в день либо раствор в ампулах по 1 мл вводить внутривенно

2. 5-10% р-ры глюкозы в объеме 500 — 1000 мл в сутки (для покрытия энергетических потребностей организма и улучшения функции печени)

В послеоперационный период больной должен соблюдать щадящую диету — №5щ. Проводя диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, врачу необходимо решить следующие задачи: своевременно диагностировать заболевания органов гепатодуоденопанкреатической системы, определить характер поражения органа, частоту обострений, оценить роль измененных внепеченочных желчных путей в возникновении или прогрессировании выявленных заболеваний, определить комплекс адекватной терапии, в том числе необходимость повторного хирургического лечения.

В течение 6 месяцев после холецистэктомии больные должны находиться под врачебным контролем. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать не ранее чем через 6-12 мес после операции (в Челябинской области — санаторий «Урал».

При традиционном выполнении операции больные выписываются из стационара на 10-14 сутки после операции и восстанавливают трудоспособность не ранее месяца. После лапароскопической холецистэктомии больные выписываются на 3-5 сутки после операции и могут приступать к работе через 2 недели.

Исход хронического калькулезного холецистита при правильно подобранном и проведенном лечении и отсутствии осложнений благоприятный, как для последующей жизни больного, так и для трудовой деятельности.

1. Галлингер Ю. И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Практическое руководство.- М., 1992, 66 с.

2. Кузин М.И. Хирургические болезни, М.- Медицина, 2002, 784 с.

3. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургические болезни: учебное пособие.- М. 2002, 480 с.

Методы лечения холангита, механической желтухи и панкреатита. Рассмотрение симптоматики хронического калькулёзного холецистита. Острая блокада терминального отдела холедоха. Общий осмотр и анализ наследственности, клинический диагноз и его обоснование.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 21.04.2015
Размер файла 63,7 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М.В. ЛОМОНОСОВА

ФАКУЛЬТЕТ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Заведующий кафедрой: академик РАМН, проф. Кубышкин В.А.

Преподаватель: Луммер К.Б.

Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит

Куратор: студентка 3 курса 304 группы

факультета фундаментальной медицины

Северухина Валерия Валерьевна

1. Паспортная часть

Возраст: 07.03.1947 (68 лет)

Постоянное место жительства: г. Москва, Ковров пер., д.20, кв. 28

Профессия: не работает, пенсионерка

Диагноз направившего учреждения: холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха, о. панкреатит

Дата поступления: 28.02.2015

Дата курации: 04.03.2015

На момент осмотра больная жалуется на боли в верхних отделах живота, слабость, похудание, сухость во рту.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Отмечает боли в правой половине живота более двух месяцев. Изменения цвета кожи, кожный зуд и потемнение мочи ориентировочно с 20.02.15. Также в течение последней неделе отмечает посветление кала, а затем запор в течение последних трёх дней. 28.02.15 температура поднялась до 38,5 градусов, в связи с чем вызвала бригаду скорой помощи, была доставлена в ГКБ №29. В поликлинику не обращалась.

4. История жизни (Anamnesis vitae)

желтуха холецистит клинический панкреатит

Краткий биографический анамнез: Родилась в 1947 году в Тамбове. В развитии от сверстников не отставала.

Семейно-половой анамнез: В браке состоит с 20 лет. Родила троих детей, также были один выкидыш и два аборта.

Трудовой анамнез: не работает, пенсионерка. Профессиональных вредности отсутствовали. Бытовой анамнез: проживает с дочерью в однокомнатной квартире со всеми удобствами.

Питание: нерегулярное, в рационе присутствуют жирная и жареная пища. Вредные привычки: отрицает.

Перенесённые заболевания: В 1982 году перенесла операцию по удалению образования в правом лёгком, заболевание уточнить не может. Венерические болезни, туберкулёз, ВИЧ-инфекцию отрицает. Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не была. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось. Аллергологический анамнез: Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевой аллергии нет.

Читайте также:  Обострение хронического простатита острый период симптомы

Злокачественные новообразования, эндокринные и психические заболевания, геморрагический? диатез, туберкулёз, сифилис и сахарный? диабет отрицает. Дети здоровы.

6. Настоящее состояние (status praesens)

Общее состояние: удовлетворительное.

Телосложение: нормостеническое. Рост 165 см, вес 75 кг. Осанка сутуловатая, походка быстрая.

Температура тела: 36,6°C

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: цвет бледно-розовый. Выраженная пигментация отсутствует, высыпаний нет. Сосудистые изменения, кровоизляния, рубцы, трофические изменения, видимые опухоли отсутствуют. Кожа обычной влажности, тургор снижен. Форма ногтей не изменена, цвет розовый, продольно-поперечной исчерченности нет.

Видимые слизистые розовые, умеренно влажные, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, отложение ее равномерное, ксантомы, воспалительные инфильтраты не определяются, отёков нет.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев: не гиперимирован. Отёчности и налётов нет. Язык обложен небольшим количеством налёта.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус симметричен, сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнении? не выявлено.

Кости: без видимых деформации?, безболезненные при пальпации, фаланги пальцев без изменении?.

Суставы: без припухлостей, деформации?, гиперемии?, безболезненные при пальпации. Движения в суставах безболезненные, объем активных и пассивных движении? сохранен.

Система органов дыхания

Жалобы на кашель, мокроту, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье отсутствуют.

Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет, отделяемое из носа отсутствует.

Гортань: деформация, отёчность не выявлена. Голос тихий.

Грудная клетка симметричная нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки не расширены. Эпигастральныи? угол прямои?. Лопатки выступают умеренно, ключицы не выступают.

Искривление позвоночника не выявлено.

Дыхание смешанное, симметричное. Число дыхательных движений: 16 в минуту. Дыхание умеренно глубокое, ритмичное.

Грудная клетка безболезненная при пальпации, эластичность сохранена. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Сравнительная: на симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный.

Верхняя граница лёгких

высота стояния верхушек спереди

2 см выше ключицы

2 см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

ширина полей Кренига

Нижняя граница лёгких

по окологрудинной линии

На уровне 5 межреберья

по среднеключичной линии

по передней подмышечной линии

на уровне VII ребра

на уровне VII ребра

по средней подмышечной линии

на уровне VIII ребра

на уровне VIII ребра

по задней подмышечной линии

на уровне IX ребра

на уровне IX ребра

по лопаточной линии

на уровне X ребра

на уровне X ребра

по околопозвоночной линии

на уровне остистого отростка X позвонка

на уровне остистого отростка X позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких

по среднеключичной линии

по средней подмышечной линии

по лопаточной линии

На всей поверхности лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Жалобы на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиенье, отёки отсутствуют.

Сосуды шеи не выбухают.

Выпячивания области сердца нет, видимых пульсации? нет.

Верхушечныи? толчок пальпируется в V межреберье по срединнои? ключичнои? линии, ослабленныи?, ограниченныи?.

Сердечныи? толчок не пальпируется.

Эпигастральнои? пульсации, пульсации в области магистральных сосудов, дрожания в области сердца, болезненности при пальпации не выявлено.

Сердечные сокращения ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 уд/мин.

В первои? точке аускультации первыи? тон ослаблен, дополнительные тоны и шумы не выслушиваются..

Во второи? точке аускультации второи? нормальной громкости, не расщеплен. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют.

В третьеи? точке аускультации второи? тон нормальной громкости, не расщеплен. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

В четвертои? точке аускультации первыи? тон ослаблен, дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

В пятои? точке аускультации второи? тон по громкости совпадает с первым тоном, дополнительных тонов и шумов не высушивается.

Шум трения перикарда не выслушивается.

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, подколенные артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье) не выслушиваются.

Артериальныи? пульс: ну лучевои? артерии составляет 80 ударов в минуту, совпадает при измерении на обеих руках, умеренного наполнения и напряжения, ритмичныи?.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 130/90 мм.рт.ст.

Исследование вен: видимая пульсация наружных яремных вен отсутствует, набухания нет, венныи? пульс отсутствует.

Расширения вен груднои? клетки, брюшнои? стенки, конечностеи? отсутствуют, уплотнения и болезненность при пальпации не выявлено.

Система органов пищеварения

Жалобы на боли в эпигастральной области.

Диспепсических явлений не наблюдается.

Стул: через день, умеренное количество, оформленныи?, коричневого цвета.

Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения (рвота кровью, кофейной гущей, мелена, свежая кровь в кале) отсутствуют.

Полость рта: язык влажный, сосочковый слой сохранен, покрыт небольшим количеством белого налёта.

Зубы в удовлетворительном состоянии. Десны, мягкое и твердое небо бледно- розового цвета, без налета и геморрагии?, изъязвлении?.

Запах изо рта отсутствует.

Живот не вздут, правильнои? формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует, расширения вен не отмечено.

По всей поверхности переднеи? брюшнои? стенки определяется тимпаническии? звук, печеночная тупость сохранена. Наличие свободнои? жидкости в брюшнои? полости перкуторно не выявлена.

Живот мягкий, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Расхождения прямых мышц живота нет, грыж белои? линии, пупочнои? грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательныи?.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

Восходящая и нисходящая ободочная, сигмовидная кишки пальпируются в виде мягких безболезненных эластичных цилиндров с гладкои? поверхностью диаметром 3 см, смещаемых, не урчащих. Слепая и поперечная ободочная кишки, большая кривизна желудка, привратник не пальпируются. Опухолевидных образований при глубокой пальпации не выявлено.

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь

Жалобы на боли в правом подреберье, диспепсические явления, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых, изменения цвета мочи и кала на момент осмотра отсутствуют.

Выпячивания в области правого подреберья, ограничения этои? области в дыхании нет.

Определение границ печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии

Нижний край 6 ребра

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии

Нижний край 8 ребра

По передней срединной линии

Нижний край левой рёберной дуги 8 ребра

По левой рёберной дуге

По нижнему краю левой рёберной дуги

Печень не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Боль в левом подреберье отсутствует.

Выпячивания в области левого подреберья, ограничения этой области в дыхании нет.

Продольный размер селезёнки по X ребру составляет 9 см, поперечный — 4 см.

Селезёнка не пальпируется.

Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.

Боли в верхней части живота отсутствуют. Диспепсические явления не наблюдаются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочеотделения.

Жалобы на боль в поясничной области отсутствуют. Полиурия, олигурия, анурия, ишурия не наблюдаются. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Цвет мочи соломенно-жёлтый. Кровь в моче отсутствует.

Гиперемия кожи, припухлости, сглаживание контуров в поясничной области не наблюдается. Ограниченные выбухания в надлобковой области отсутствуют.

Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуторный звук над лобком — тимпанический.

Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненность при пальпации в рёберно-позвоночной точке и мочеточниковой точке не выявлена.

Система половых органов

Боли внизу живота, пояснице, крестце отсутствуют.

Нарушения роста нет, телосложение нормостеническое, масса тела повышена. Похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела на момент осмотра отсутствуют.

Осмотр и пальпация

Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей не выявлено. Равномерно развитый подкожный жировой слой.

Кожные покровы не влажные; истончения, огрубения, гиперпигментации кож, атипичное оволосение не наблюдается.

Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.

Щитовидная железа не увеличена.

Нервная система и органы чувств

Жалобы на головную боль, головокружение отсутствуют. Внимание в норме, ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Сознание ясное, ориентируется во времени, месте и ситуации. Интеллект соответствует уровню развитию. Больная уравновешена, общительна.

Менингеальных симптомы отсутствуют. Рефлексы в норме.

7. Предварительный диагноз

Диагноз основного заболевания: Желчнокаменная болезнь.

Диагноз осложнения основного заболевания: Холедохолитиаз. Острая механическая желтуха.

8. План обследования

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

1) Определение группы крови и резус-фактора

2) Общеклинический анализ мочи

3) Биохимический анализ крови

Читайте также:  Снять отек при ушибе

4) Рентгенография органов грудной клетки

6) УЗИ органов брюшной полости

9. Данные исследования и консультации специалистов

Определение группы крови от 28.02.2015 Группа крови A (II), Rh (+)

Хронический холецистит — хроническое воспаление желчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Образованию камней в желчном пузыре способствуют нарушение липидного и пигментного обменов, застой желчи в пузыре и воспалительные изменения стенки желчного пузыря.

Классификация хронического холецистита: 1) первичный, 2) резидуальный (после перенесенного острого воспаления), 3) рецидивирующий.

Хронический холецистит может быть калькулезным или бескаменным. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) холецистит развивается при наличии в желчном пузыре камней, т.е. является калькулезным.

Этиология и патогенез. Понятие хронического калькулезного холецистита тесно связано с желчнокаменной болезнью (холелитиазом). О желчнокаменной болезни говорят, когда в желчном пузыре или протоках обнаруживают камни. Образование камней происходит в желчном пузыре в результате изменения состава желчи на фоне обменных нарушений. Имеющиеся в желчи холестерин, билирубин и соли кальция выпадают в осадок, и эти плотные частички, постепенно увеличиваясь, и образуют конкременты. Камни в желчном пузыре находят у 15-20% населения, однако далеко не у всех они себя как-то проявляют. Желчнокаменная болезнь может протекать в разных вариантах: бессимптомного камненосительства, хронического калькулезного холецистита, острого калькулезного холецистита, холедохолитиаза (камней общего желчного протока).

Хронический холецистит может развиться после перенесенного острого холецистита (резидуальный), может с самого начала на фоне камненосительства проявить себя болями в правом подреберье (первичный), а может давать многократные обострения процесса, протекающие по типу острого холецистита, сменяющиеся ремиссиями (рецидивирующий).

Жалобы зависят от выраженности воспалительного процесса желчного пузыря и наличия осложнений (обтурационная желтуха, хронический панкреатит, стеноз большого дуоденального сосочка, хронический гепатит, водянка, хроническая эмпиема желчного пузыря). Вне обострения жалобы скудные — горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье, а в ряде случаев могут и вовсе отсутствовать. В стадии обострения больные жалуются на боли в правом подреберье разной интенсивности. Боли локализуются в проекции желчного пузыря, иногда — в эпигастральной области, ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки, в правую подлопаточную и надключичную область, правую половину шеи. Боли могут также иррадиировать в поясницу (при сопутствующем хроническом панкреатите). Необходимо выяснить, нет ли у больного диспепсических явлений (горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота). Часто наблюдаются запоры, реже – поносы. Если холецистит осложняется обтурационной желтухой, появляются жалобы на пожелтение кожи и склер глаз, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Анамнез. Большинство больных хроническим холециститом хорошо информировано о своей болезни, ранее неоднократно переносили острый холецистит или приступы острых болей в правом подреберье по типу печеночной колики. Часто они бывают осведомлены о наличии у них камней в желчном пузыре, выявленных ранее при ультразвуковом исследовании. В большинстве случаев они, боясь операции, длительно и безуспешно лечатся консервативно, и, в конце концов, обращаются за хирургической помощью. При расспросе необходимо выяснить, что вызвало обострение заболевания (употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя), как часто отмечаются обострения, что помогает в этот период, проходил ли больной обследование гепатобилиарной системы раньше и т.д. Важна информация о том, сопровождались ли ранее приступы болей в правом подреберье пожелтением кожи и склер, потемнением мочи, что может указывать на затрудненный отток желчи в двенадцатиперстную кишку за счет наличия камней в общем желчном протоке.

Обследование больного. Состояние больных удовлетворительное. Кожные покровы и склеры обычно физиологической окраски, но могут быть иктеричными при осложнении холецистита обтурационной желтухой. Больные хроническим калькулезным холециститом – это чаще всего пожилые женщины, ск쮬онные к полноте. Нередко можно у них обнаружить ксантоматоз век (желтоватые пятна на верхних веках в области внутреннего угла глазной щели). Пульс и артериальное давление (АД) обычно в норме, но нередко АД бывает повышенным из-за сопутствующей гипертонической болезни. При обострении воспалительного процесса наблюдается умеренная тахикардия. Язык остается влажным, нередко обложен белым налетом. При осмотре живота изредка удается обнаружить выбухание в правом подреберье (при водянке желчного пузыря). Живот обычно равномерно участвует в акте дыхания. Перкуссия и поверхностная пальпация живота не выявляют особых признаков. При глубокой пальпации могут выявляться симптомы, характерные для острого холецистита, но они будут менее ярко выражены. В частности, определяется болезненность при надавливании в точке Кера (расположенной на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги). После прекращения приступа болей симптомы заболевания быстро идут на убыль. Температура тела вне обострения процесса нормальная, при обострении – может быть субфебрильной.

Возможно несколько форм клинического течения хронического холецистита.

1. Латентная форма. Это период бессимптомного течения желчнокаменной болезни. Он может длиться неопределенно долго.

2. Диспепсическая хроническая форма. Симптомы: чувство тяжести в эпигастральной области, изжога, метеоризм, неустойчивый стул. Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

3. Болевая хроническая форма. Симптомы: боли в эпигастральной области и правом подреберье в проекции желчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки, слабость, недомогание, раздражительность.

4. Желчная (печеночная) колика и хроническая рецидивирующая форма. Она проявляется внезапно возникающим приступом резких болей в правом подреберье и в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями. Выявляются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи. Болевая точка Боаса – болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8-9 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка. Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья. Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги. Симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.

5. Стенокардическая форма — у пожилых людей с ИБС. Симптоматика при этом напоминает стенокардию.

Диагностика. Общий анализ крови обычно без особенностей, но при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево. Общий анализ мочи чаще всего в норме, но может выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой).

1) УЗИ – основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении процесса — более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты. Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи.

2) Эндоскопическая ретроградная холангиография применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови. При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней.

3) Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – весьма информативные, но достаточно дорогие методы исследования. Они позволяют выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени. Но применяются они при заболеваниях желчного пузыря редко в связи с большей доступностью и достаточной инфоративностью УЗИ.

4) Рентгеноконтрастные методы исследования желчного пузыря: пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография. На снимках определяются дефекты наполнения в желчном пузыре за счет наличия в нем камней. При обтурации пузырного протока получается «отрицательная холецистограмма» (определяется желчный проток, а желчный пузырь не контрастируется), т.н. «отключенный желчный пузырь». Информативность этих методов невелика и в настоящее время они используются редко.

Лечение. Основным эффективным методом лечения хронического калькулезного холецистита является хирургический – удаление желчного пузыря, операция холецистэктомия. Попытки растворить камни желчного пузыря путем приема лекарств (хенодезоксихолевой кислоты) часто оказываются неэффективными или дают нестойкий эффект. Дробление камней в просвете желчного пузыря с помощью ультразвуковой дистанционной литотрипсии с последующим выведением осколков этих камней через желчные протоки в двенадцатиперстную кишку возможно у небольшого количества больных и тоже дает нестойкий эффект. В желчном пузыре вновь образуются камни, и снова появляются симптомы хронического холецистита. Хирургическое удаление желчного пузыря эффективно решает проблему. В настоящее время «золотым стандартом» лечения хронического холецистита является лапароскоп퐵ческая холецистэктомия, когда через 4 прокола брюшной стенки удаляется больной желчный пузырь.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector