Функциональная диарея клинические рекомендации

Функциональная диарея клинические рекомендации

О гастроэнтерологии и обо всем понемногу…

Перевод большой обзорной статьи из журнала Clinical Gastroenterology and Hepatology (Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):182-193.)

Для составления рекомендаций использовался систематический обзор, представленный на World Congress of Gastroenterology в 2013 году с обновлениями авторов данной статьи от 2016 года. Представлено 15 клинических вопросов и следующих из них 24 клинических рекомендаций с указанием их доказательной силы.

Для оценки силы силы рекомендаций и оценки уровня доказательности использована система GRADE.

Что такое хроническая диарея?

  1. Пациенты определяют диарею как жидкий стул, учащение стула или экстренные позывы на дефекацию; врач должен четко выяснять, что пациент имеет в виду (1б).
  2. Хронической диарея считается при продолжительности более 4 недель (2б).

Жидкий стул даже при нормальной частоте считается диареей, а учащенный стул нормальной консистенции называют псевдодиареей.

Большая часть эпизодов диареи в развитых странах носит острый и самоограничивающийся характер. У иммунокомпетентных пациентов диарея прекращается за 4 недели. Хронической диареей считается та, что длится более 4 недель, взрослых пациентов с хронической диареей в популяции насчитывается от 1 до 5 %. У взрослых иммунокомпетентных пациентов хроническая диарея обычно неинфекционная.

Как сочетание симптомов может помочь в дифференциальном диагнозе?

  1. При дифференциальном диагнозе надо учитывать коморбидные симптомы и эпидемиологические подсказки.

Главное у пациентов с хронической диареей — отличить функциональные причины от органических.

Функциональные нарушений включают СРК (при этом боль сопровождает диарею) и функциональную диарею (боли отсутствуют). Признаки СРК определены Римскими критериями четвертого пересмотра.

Некоторые органические заболевания (например, микроскопический колит) могут давать симптомы, соответствующие Римским критериям. Соответственно эти критерии недостаточно специфичны, чтобы исключить органическую патологию.

Тем не менее, если пациент соответствует Римским критериям, имеет относительно мягкую симптоматику, нет тревожных маркеров (кровотечение, лихорадка, потеря массы) можно начинать с эмпирической терапии.

При неуспехе эмпирической терапии, показано дополнительное дообследование.

Особенности пациента (иммуносупрессия, диабет, серьезные запоры, которые могут приводить к парадоксальной диарее) и эпидемиологические сведения (недавно вернувшиеся из путешествия, мигранты) могут помочь уточнить характер диареи.

Как клиницист может разграничить СРК от других причин хронической диареи?

Римские критерии позволяют установить рамки для постановки СРК. При несоответствии Римским критериям надо задуматься о другой этиологии. (1а)

  1. Пациенты, соответствующие Римским критериям, должны начинать лечение без дополнительных обследований. При отсутствии ответа на лечение — дообследование (2б).

Специфичность основанных на симптомах критериев СРК для исключения другой патологии кишечника умеренная и составляет около 75%. Учет симптомов тревоги дополнительно повышает специфичность до 90%. Между тем, предсказательная ценность симптомов в идентификации органической патологии менее 10%. Таким образом симптомы более полезны для определения пациентов, требующих дообследования, чем для идентификации пациентов с органической патологией.

Диагностические тесты, такие как радиография, серология и биохимия обычно мало полезны для пациентов, соответствующих критериям СРК. Не до конца понятен лишь вопрос с тестированием на целиакию. Один мета-анализ показал в 4 раза большую встречаемость целиакии у пациентов, соответствующих критериям СРК, хотя последующие исследования такой разницы уже не показывали. Также микроскопический колит может встречаться у 1.5-10% пациентов, соответствующих критериям СРК. Показания для тестирования на избыточный бактериальный рост в тонкой кишке также остаются неопределенными.

Какова роль диеты в патогенезе хронической диареи?

  1. Специфические компоненты диеты могут вызывать или усиливать хроническую диарею. Необходим внимательный сбор диетического анамнеза (1а).
  2. Истинная пищевая аллергия — редкая причина хронической диареи у взрослых.

Определенные продукты и диеты часто объявляются причиной диареи, хотя не всегда обоснованно. При явной связи диареи с пищей возможны следующие варианты:

  • вещества, которые в значимом количестве вызывают диарею у людей со здоровым кишечником (фруктоза)
  • продукты, вызывающие диарею в связи с наличием фоновых состояний (диарея на молочные продукты при лактазной недостаточности)
  • заболевания ЖКТ, нарушающие переваривание и всасывание пищи (короткая кишка, панкреатическая недостаточность)
  • идиосинкразия на пищу.

В уточнении причин помогает пищевой дневник.

Плохо абсорбируемые углеводы — частая причина диареи. Например, возможности по усвоению фруктозы диффузией ограничены и ее избыточное количество в диете приводит к мальабсорбции. Дисахариды должны расщепляться дисахаридазами, такими как сахараза или лактаза, которых может быть недостаточно в связи с генетическими особенностями или патологией слизистой кишки. Не всосавшиеся углеводы вызывают осмотическую задержку воды в кишке, а их бактериальная ферментация увеличивает количество газов. Таким образов, вздутие и метеоризм являются подсказкой клиницисту, намекающей на возможность дисахаридазной недостаточности, а не СРК.

Помимо лактозы и фруктозы, такие многоатомные спирты как сорбитол, маннитол и ксилитол, которые часто используются в качестве сахарозаменителей в жевательной резинке и сладостях, также плохо всасываются и могут в большом количестве вызывать диарею.

Понимание того как углеводы могут влиять на диарею и другие симптомы со стороны кишечника привело к появлению FODMAP диеты. В рандомизированных исследованиях эта диета улучшила симптоматику у 75 % пациентов с СРК.

Также важно внимательно оценивать количество кофеина, употребляемого с кофе и энергетическими напитками.

Непереносимость глютена.

Диагноз целиакии основывается на наличии симптомов, серологии и биопсии кишки. При наблюдении замечено, что симптомы, связанные с употреблением глютена могут быть и при отсутствии положительной серологии или при морфологических изменениях минимального уровня (1-2 по MARSH). Нецелиакийная непереносимость глютена — состояние, для понимания требующее дополнительных исследований, но складывается впечатление, что безглютеновая диета может принести пользу более широкому кругу пациентов, чем считалось ранее. Большая часть пациентов с хронической диареей должна быть обследована на целиакию. Пока не ясно, должна ли безглютеновая диета пробно назначаться пациентам, у которых целиакия не выявлена.

Жирная пища часто вызывает диарею и другие жалобы, даже при отсутствии явной стеатореи.

Пищевая аллергия — иммунная реакция, которая может вызывать диарею и другие симптомы. Пищевая непереносимость — неиммунная по своему характеру и встречается чаще.

Эпидемиологические исследуют предполагают, что 1-2 % населения имеют пищевую аллергию, а дети страдают еще чаще.

Хотя пищевая аллергия в качестве причины диареи — редкость, но про нее надо подумать, когда есть другие аллергические проявления (крапивница и т. д.). У некоторых пациентов с пищевой аллергией повышены триптаза и эозинофильный катионный протеин, но фекальный кальпротектин в норме.

Резюме. Британского общества гастроэнтерологии (BSG)

Хроническая диарея является довольно распространенной проблемой, требующей четкого руководства для клиницистов. В 2018 г. рабочая группа BSG по заказу Комитета клинических услуг и стандартов (Clinical Services and Standards Committee), Великобритания, обновила рекомендации по диагностике причин хронической диареи. Оценка качества доказательств и уровня рекомендаций соответствует системе GRADE. Рекомендации предназначены для клинической оценки в рамках оказания первичной и вторичной специализированной медицинской помощи пациентам с диареей, дифференциальной диагностики рака или воспалительных состояний и прочих распространенных заболеваний, таких как хологенная диарея, микроскопический колит, мальабсорбция лактозы, диарея после радиационного облучения, а также более редких причин.

Определение диареи

Диарея определяется, исходя из частоты, объема, массы стула и его консистенции, причем последний признак наиболее часто ассоциируется с понятием диареи. Однако в клинике задача классификации требует использования определенных инструментов, таких как Бристольская шкала, в которой диареей считается тип оформленности кала от 5-го и выше. Установленные в прошлом нормы массы стула (≥200 г/сут) неактуальны в текущее время, учитывая количество людей, диета которых отличается от превалировавшего ранее западного типа, и не может быть рекомендована в качестве критерия определения диареи. Сложность в первичной оценке может возникать по причине несоответствия между медицинским и непрофессиональным (бытовым) пониманием диареи. В частности, недержание кала иногда ошибочно расценивается как диарея, в то же время симптомы, указывающие на функциональное заболевание кишечника трудно отличить от таковых при органической патологии, основываясь на одном лишь анамнезе.

Читайте также:  Как надеть прокладку

В вопросе продолжительности симптомов, определяющей отличие между хронической и острой формой диареи, все еще не достигнут консенсус. В текущее время большинство исследовательских групп, включая BSG, признают, что симптомы, сохраняющиеся дольше 4 нед, указывают на неинфекционную этиологию, что требует более пристального исследования. Повышенная частота дефекации, наравне с измененной консистенцией каловых масс, чаще свидетельствует об органической этио­логии диареи. Таким образом, прагматический подход в определении хронической диареи требует одновременной оценки по Бристольской шкале (от 5-го типа и выше) и продолжительности симптомов (до 4 нед).

Хроническая диарея в практике семейного врача

В большинстве случаев начальную консультацию при диарее проводят врачи первичной медико-санитарной помощи, в практике которых около 10% всех обращений касаются гастроэнтерологических проблем. Большинство диарей являются самоограничивающимися или функциональными нарушениями, и лишь незначительная часть приходится на долю хронических состояний. Не выходя за рамки предложенного определения, при наличии частого (≥3/сут) жидкого стула в течение более 4 нед и распространенности 3–5%, врач первичной медико-санитарной помощи при средних объемах нагрузки (1700 пациентов) может зарегистрировать 50–85 случаев хронической диареи в год. При этом лишь часть пациентов в решении данной проблемы обратятся за помощью к семейному врачу. Поскольку нет достаточного объема данных пациентов с хронической диареей на уровне вторичной медицинской помощи, позволительно предположить, что количество таких пациентов невелико.

Изменение частоты и формы стула характерно также для синдрома раздраженного кишечника. Основой диагностики этого состояния является симптоматика, тогда как масса стула не увеличивается. В остальном наблюдается значительное перекрытие симптомов с истинной диареей. Поскольку синдром раздраженного кишечника возможен у 10–13% популяции, очевидна высокая вероятность неадекватных диагнозов. Однако важно помнить, что диареей могут проявляться начальные стадии серьезных органических заболеваний, таких как неоплазия толстой кишки. Кроме того, диарея может быть результатом воспалительных заболеваний, мальабсорбции, экзокринной недостаточности поджелудочной железы и нарушения моторики кишечника. Широкий диагностический диапазон, обусловленный схожестью симптомов, и разнообразие условий, приводящих к диарее, затрудняют разработку конкретных рекомендаций. Решение о назначении определенного вида исследований по-прежнему в большей степени зависит от клинического мышления, однако распространенность и потенциальная опасность некоторых состояний (например неоплазия толстой кишки) требуют их определения на ранней стадии исследований пациента.

Хроническая диарея на вторичном уровне медицинской помощи

Подробная история болезни при хронической диарее дает возможность оценить вероятность наличия органического нарушения на основе «признаков тревоги», — необъяснимых изменений в частоте и характере стула, постоянном присутствии крови в каловых массах и непроизвольной потере массы тела (подобные изменения являются достаточным основанием для направления пациента на вторичный уровень медицинской помощи), отличить мальабсорбцию от диареи и конкретизировать ее причины. Симптомы органического заболевания включают диарею продолжительностью 50%) в группе пациентов с онкозаболеваниями, перенесшими химио- и лучевую терапию тазовой области.

Микроскопический колит

Микроскопический колит, включающий две формы заболевания — коллагенозный и лимфоцитарный колит, обычно сопровождается хронической водянистой диареей без кровянистого отделяемого при незначительных (или отсутствии) эндоскопических аномалиях. Гистологические признаки этого заболевания отличают его от неспецифического язвенного колита и болезни Крона, но на макроскопическом уровне эти отличия не заметны. Микроскопическое исследование выявляет увеличение числа внутриэпителиальных и ламинальных лимфоцитов (>20/100 клеток) при обеих формах заболевания и утолщение субэпителиального коллагенового слоя (>10 мкм) при коллагенозном колите.

Общая распространенность микроскопического колита колеблется от 50 до 200 на 100 тыс. населения, причем обе его формы типичны для женщин (коллагенозного — 77%, лимфоцитарного — 68%), а средний возраст начала заболевания — около 60 лет. У пациентов молодого возраста (младше 45 лет) микроскопический колит отмечают в приблизительно 25% случаев. Нередко заболевание сопровождается ночной диареей и недержанием кала; также возможны прочие функциональные расстройства кишечника, включая синдром раздраженного кишечника смешанного типа или с преобладанием запоров. С микроскопическим колитом ассоциированы такие заболевания, как ревматизм, аутоиммунный тиреоидит и целиакия (около 5–7%). Хологенная диарея (диагностированная на основе SeHCAT) распространена как при коллагенозном (в среднем 41% (37–45%)), так и при лимфоцитарном типе (в среднем 29% (24–34%)) микроскопического колита. Улучшению симптомов может способствовать отмена текущей терапии нестероидными противовоспалительными препаратами и ингибиторами протонной помпы.

Диагноз микроскопического колита устанавливают на основе гистологического исследования слизистой оболочки толстой кишки, для чего обычно необходимо выполнить ряд биопсий. При этом макроскопические результаты колоноскопии могут быть нормальными. Надежного биомаркера для определения микроскопического колита не существует, однако может быть выявлено повышение уровня кальпротектина, предполагающее необходимость дальнейшего колоноскопического исследования. Наличие эффективного лечения (будесонидом) при микроскопическом колите ставит в обязанность задачу его диагностики у пациентов с хронической диареей.

Мальдигестия фруктозы, лактозы и многоатомных спиртов

Мальдигестия ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и многоатомных спиртов является причиной диареи у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и других групп пациентов (например с воспалительным заболеванием кишечника в ремиссии). Диета современного человека довольно часто содержит избыточное количество свободной фруктозы и глюкозы, превышающее абсорбционную способность тонкого кишечника (например безалкогольные напитки, подслащенные кукурузным сиропом). Таким образом, неусвоенная фруктоза переходит в толстую кишку и ферментируется тем же способом, что и лактоза у пациентов с дефицитом лактазы. Фруктоза, представляющая собой гексозный моносахарид, содержится в пищевых продуктах в двух основных формах — в виде дисахарида с глюкозообразующей сахарозой и в виде длинноцепочечных полимеров — фруктанов. Последние в высокой концентрации присутствуют в продуктах из пшеницы (хлеб, макаронные изделия). Ферментация фруктанов бактериями толстого кишечника является причиной «непереносимости пшеницы» у многих пациентов без целиакии. Аналогично сорбитол и другие неусваиваемые полиолы, используемые в качестве искусственных подсластителей, проходят неизмененными в толстый кишечник и при употреблении в больших количествах способны вызывать диарею.

Распространенность обусловленной генетически первичной лактазной недостаточности среди населения Северной Европы составляет 2–15%. Однако мальабсорбция фруктозы или фруктанов не имеет подобного генетического субстрата. У здоровых пациентов употребление 25 г фруктозы может повысить показатель выдыхаемого водорода до 40%, но при этом не будет связано с появлением симптомов. Этот факт вынуждает интерпретировать результаты водородного дыхательного теста с большой осторожностью, а углеводные нагрузки целесообразно использовать в целях идентификации причины симптомов и прогнозирования результатов лечения. По итогам ряда исследований в настоящее время диагностическая роль водородных дыхательных тестов для оценки непереносимости фруктозы не нашла достаточного обоснования.

Диарея после радиационного облучения

В последние годы наблюдается трехкратное повышение выживаемости пациентов, перенесших радиотерапию при онкозаболеваниях. Соответствующим образом возросло число пациентов с диареей после радиационного облучения. В целом исследование этих пациентов не отличается от такового при других типах диареи, за исключением узких диагностических рекомендаций для оценки поздних эффектов лучевой терапии.

Ускоренный кишечный транзит

Оценка нарушения моторики при ускоренном кишечном транзите усложняется тем, что:

а) это состояние имеет многофакторную этиологию;

б) используемые тесты ограничены в способности идентифицировать причину симптомов;

в) широкая вариабельность индивидуальной реакции исключает возможность определения окончательного диагноза во всех случаях, кроме особо тяжелых.

Детализировать изменения подвижности можно с помощью манометрии кишечника, особенно с использованием технологии высокого разрешения, позволяющей отчетливо визуализировать пропульсивные и ретроградные сокращения, препятствующие и способствующие кишечному транзиту. Аномальные результаты манометрии наблюдают при обструкции и тяжелой нервно-­мышечной дисфункции, но они, как правило, не коррелируют с данными патоморфологического исследования биопсийного материала тонкого кишечника. Пациенты с синдромом раздраженного кишечника плохо переносят подобные вмешательства, а их результаты чаще всего не выявляют никаких аномалий. Поэтому данные методы исследований показаны в случае невозможности установить диагноз по итогам обширного традиционного комплекса оценки и отсутствия ответа на фармакотерапию. В будущем манометрия кишечника может быть заменена неинвазивной магнитно-резонансной томографией.

Читайте также:  Эрозия и бесплодие

Оценка мальабсорбции

Мальабсорбция может возникать в результате недостаточности желчных кислот, снижения ферментативной активности, нарушения эпителиального транспорта при заболеваниях слизистой оболочки или структурных изменениях (фистулах, хирургической резекции). Как правило, дефицит абсорбции жиров, углеводов, белков, витаминов и минералов при этом состоянии сосуществует, однако эффекты одного из них могут преобладать. К примеру, экзокринная недостаточность поджелудочной железы является наиболее частой причиной тяжелой стеатореи, при которой экскреция фекального жира превышает 13 г/сут (47 ммоль/сут). Данная ситуация редко наблюдается при поражении слизистой оболочки или структурных заболеваниях кишечника, хотя более мягкая форма стеатореи является общим симптомом при мальабсорбции. Диагностические подходы включают либо выявление соответствующих соединений в фекалиях, либо определение уровня абсорбции веществ по анализу крови, мочи и других источников. Вариантом последнего является дыхательный тест, основанный на расщеплении и бактериальной ферментации искомого вещества.

Жировая мальабсорбция у взрослых обычно является следствием хронического панкреатита, панкреокарциномы или оперативного вмешательства на поджелудочной железе. Мальдигестия жира при этом может привести к стеаторее и потере массы тела, но может и не иметь клинически очевидных проявлений. Симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы обычно развиваются спустя 10–15 лет после первых проявлений хронического панкреатита и характеризуются снижением секреции липазы и других ферментов до 4 КОЕ/мл по сравнению с 10 9 –10 20 КОЕ/мл соответственно). Ряд исследователей сообщают, что анатомические или функциональные причины аномального ороцекального транзита повышают риск диареи и/или мальабсорбции. К таким предрасполагающим факторам относятся сахарный диабет, склеродермия, псевдообструкция кишечника, предшествующие хирургические вмешательства (например терминальная резекция подвздошной кишки), дивертикулез или стриктуры тонкой кишки. Также есть свидетельства о высокой распространенности избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, связанного с ахлоргидрией у пациентов старческого возраста или в результате применения ингибиторов протонной помпы.

Одним из золотых стандартов выявления избыточного бактериального роста в тонком кишечнике является посев содержимого тонкой кишки. Положительным считается результат присутствия >10 6 КОЕ/мл в анаэробных или аэробных условиях, хотя возможны более низкие пороговые значения. Однако иногда избыточный рост энтерококков и колиформных бактерий возможен у явно здоровых людей, не имеющих признаков мальабсорбции.

Фекальное недержание

При фекальном недержании целесообразно направить пациента к специалисту хирургического профиля в том случае, если диарея не является основным тревожащим симптомом. Такие пациенты могут иметь недостаточность сфинктерного комплекса, который проявляется при диарее. Зачастую это люди с когнитивными или поведенческими нарушениями, трудностями в обучении или неврологическими и спинальными заболеваниями. Основной осмотр включает исследование аноректальной реактивности для выявления возможного пролапса прямой кишки.

Постоперационная диарея

Этиология постоперационной диареи обусловлена пилорической дисфункцией, мальабсорбцией желчных кислот, избыточным бактериальным ростом и байпас-редукцией, уменьшающей поглотительную способность кишечника. Операции на верхних отделах пищеварительного тракта могут привести к повреждению или делению блуждающего нерва, сопровождающегося снижением функции желудка. В результате быстрое опорожнение желудка может привести к осмотической диарее и связанному с ней демпинг-синдрому. Такие хирургические вмешательства, как операции по Бильрот-ІІ или гепатикоеюностомия по Ру, могут предрасполагать к застою и чрезмерному бактериальному росту из-за аномальной перистальтики и неэффективного расщепления задерживающейся пищи и ферментов. Такому же риску подвержены пациенты, которым выполнено еюноилеальное шунтирование, терминолатеральный энтероэнтеральный анастомоз или создание дистального подвздошного мешка Коха. Подобным образом к застою и избыточному бактериальному росту могут приводить стриктуры тонкого кишечника. Иногда похожие нарушения сопровождают болезнь Крона, возникают после лучевой терапии и как вторичные проявления лекарственной терапии.

Малые и обширные резекции кишечника явно снижают его поглотительную способность. В крайних случаях это приводит к развитию синдрома короткого кишечника, который клинически характеризуется хронической диареей, обезвоживанием, аномалиями электролитного баланса и потерей массы тела. Отдельную группу составляют структурные изменения, не связанные с хирургическим вмешательством, такие как фистулы при болезни Крона. Дивертикулы тонкого кишечника, отмечаемые у 1–6% населения, также могут быть причиной избыточного бактериального роста.

Редкие причины хронической диареи

Нейроэндокринные опухоли

Гормональные секретирующие опухоли относятся к одной из наиболее редких причин хронической диареи, развитие которой во многом зависит от типа опухоли (функциональная панкреатическая, гастринома, глюкагонома). Подтверждение диагноза в каждом отдельном случает требует выявления повышенной концентрации соответствующего гормона в сыворотке крови. Поскольку уровень гормона колеблется, анализ необходимо проводить во время эпизода диареи. Следует учесть, что повышению уровня гормонов могут способствовать сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, почечная недостаточность, ревматоидный артрит, пернициозная анемия, атрофический гастрит и массивная терапия ингибиторами протонной помпы. Диарея также является характерным симптомом (до 50% случаев) при карциноидном синдроме, на долю которого приходится 20% нейроэндокринных опухолей средней кишки.

Ложная диарея

Ложная диарея, обусловленная злоупотреблением слабительными средствами, умышленным или неумышленным добавлением в каловые массы воды или мочи, признана относительно распространенным явлением (до 20%). В таких случаях может быть целесообразным проведение повторных анализов, поскольку прием слабительных может быть не постоянным. Установить вероятность злоупотребления слабительными средствами можно с помощью выявления антрахинонов, бисакодила и фенолфталеина в моче, определения уровня магния и фосфатов в кале.

Заключение

Первоначальная оценка пациентов с хронической диареей прежде всего должна направить усилия клинициста на определение необходимости дальнейшего исследования, сосредоточенного на конкретной области — тонком, толстом кишечнике или поджелудочной железе. Этот комплекс диагностических процедур целесообразно выполнить на уровне первичной медико-­санитарной помощи. Поскольку большинство случаев хронической диареи обусловлены нарушениями в толстом кишечнике, ее исследование должно быть стратифицировано по возрасту, риску неоплазии и воспаления с учетом высокой распространенности хологенной диареи наряду с целиакией. Нормальные результаты базовых исследований у пациентов с хронической диареей свидетельствуют в пользу благоприятного прогноза заболевания, носящего идиопатический, самоограничивающийся характер, или являющегося ложным. Для данной группы пациентов может быть назначено симптоматическое лечение, а дальнейшие исследования не оправданы.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Функциональная диарея — непрерывный или рецидивирующий синдром, характеризующийся отхождением мягкого (кашицеобразного) или водянистого стула не менее чем в 75% случаев дефекации, без наличия боли в животе или дискомфорта, с частотой более 3 раз в сутки. При этом симптомы возникли по меньшей мере за шесть месяцев до момента диагностики и сохраняются на протяжении по меньшей мере 3-х последних месяцев до момента диагностики.

Для детей функциональная диарея определяется как безболезненная дефекация 3 и более раз в сутки большим количеством неоформленного стула, продолжающаяся 4 и более недель, с дебютом в период новорожденности или в дошкольные годы. При этом нет отставания росте, если рацион достаточно калорийный.

Определяющим критерием функциональной диареи является не частота стула, а содержание в нем воды. Если в норме содержание воды в стуле составляет 60-70%, то жидкий стул принято определять как содержащий 85% воды, а водянистый стул — 90% и более.
Поскольку частота стула коррелирует со скоростью прохождения масс по кишечнику, то масса стула обратно пропорциональна частоте дефекаций.

Примечание. Из данной подрубрики исключен: "Синдром раздраженного кишечника с диареей" — K58.0.

Этиология и патогенез

В основе функциональной диареи лежит ускорение транзита кишечного содержимого, связанное с усилением двигательной активности кишечника.

Нарушение моторики связано с двумя основными факторами:

1. Повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки кишечника к растяжению приводит к позывам на дефекацию, возникающим даже при незначительном растяжении кишечника.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1.2

Читайте также:  Коричневые круги вокруг глаз у мужчин причины

В целом заболеваемость функциональной диареей немного превышает таковую при синдроме раздраженного кишечника с диареей.

Регион. Наибольшая распространенность наблюдается в промышленно развитых странах и регионах. По различным оценкам она составляет в среднем 1,5-2%, с разбросом 0,9-4,8% и выше.

Пол. В отдельных исследованиях отмечено незначительное преобладание мужчин с выравниванием и даже превышением этого соотношения в пользу женщин в группе пациентов старше 70 лет.

Возраст. Распространено во всех возрастных группах, однако пик обращаемости приходится на возраст 40-80 лет, особенно на возраст 60-80 лет. Заболеваемость в возрасте 18-29 лет была значительно меньше. Средний возраст пациента с функциональной диареей определяется как 48 лет.

Дети. Достоверная статистика для детского возраста отсутствует.

Факторы и группы риска

Факторы риска достоверно не определены.

Не обнаружено значимой связи между функциональной диареей и условиями жизни, образованием, профессией, общим ежемесячным доходом семьи, курением, потреблением алкоголя или частотой физических упражнений.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Взрослые

Наиболее распространенные симптомы функциональной диареи:
— кашицеобразный, мягкий или водянистый стул (82%);
— более чем 3 испражнения в день (41%);
— императивные позывы на дефекацию (30%).

Количество (частота) водянистого или жидкого стула должна превышать 75% от всего количества дефекаций.
Симптомы должны быть постоянными в течение 3 месяцев и сохраняться не менее чем в течение 6 месяцев до установления диагноза.
Дефекации происходят обычно в утреннее и/или дневное время.

Другие симптомы у каждого третьего пациента включали в себя:
— чувство неполного опорожнения после дефекации (26%);
— чувство переполнения желудка, вздутие живота (22%);
— примесь слизи во время дефекации (9%).

Дети. Диагностические критерии

Более 4 недель безболезненной ежедневной повторяющейся дефекации 3 и более раз неоформленным стулом, вместе со всеми следующими характеристиками:
— начало симптомов между 6-ю и 36-ю месяцами жизни;
— дефекация появляется во время бодрствования;
— нет задержки в развитии, если энергетические потребности адекватно удовлетворяются.

Клинические симптомы Характеристика
Изменение частоты стула
Изменение консистенции кала — жидкий
— кашицеобразный
— может быть гетерогенный характер кала: вслед за плотным следует кашицеобразный и жидкий
Наличие примесей в кале Характерно
Неполное опорожнение кишечника Характерно
Вздутие живота, метеоризм, урчание Характерно

Диагностика

Диагноз функциональной диареи ставится методом исключения органической патологии и вторичных функциональных расстройств (при эндокринной патологии, при использовании слабительных или иных лекарственных препаратов с послабляющим эффектом действия).

Клинические признаки, позволяющие предположить функциональный характер диареи:

— императивный позыв на дефекацию.

Программа обследования (аналогична программе обследования у больных с синдромом раздраженного кишечника)

Метод Целесообразность Кратность
Ректороманоскопия Исключить язвенный колит, опухоли прямой кишки Однократно
Эзофагодуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки Исключить целиакию, болезнь Уиппла Однократно
Рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки Исключить опухоли тонкой кишки Однократно
Колонофиброскопия с биопсией и осмотром дистальных отделов подвздошной кишки или ирригоскопия Исключить болезнь Крона, опухоли толстой кишки, дивертикулез Однократно
УЗИ органов брюшной полости и петель кишечника Исключить заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, изменения просвета кишки (сужение, расширение) Однократно
Желудочная рН-метрия Исключить гипо-, гиперсекрецию Однократно
Допплерография сосудов брюшной полости Исключить синдром абдоминальной ишемии Однократно
Сфинктероманометрия (при запорах) Диагностическое значение Однократно
Электромиография мышц тазового дна (при запорах) Диагностическое значение Однократно
Баллонография Диагностическое значение Однократно
Электроколонография Диагностическое значение Однократно
Энтерография Исключить лимфому Однократно

Консультации специалистов

Специалист Целесообразность Кратность
Эндокринолог Тиреотоксикоз Однократно
Гинеколог Гинекологические заболевания Однократно
Уролог Простатит, импотенция Однократно
Психоневролог Психоэмоциональные нарушения Двукратно: до и после лечения
Физиотерапевт Оценка эффективности лечения Двукратно: до и после лечения

Лабораторная диагностика

Специфические изменения отсутствуют.

Лабораторная диагностика включает:

Показатель Целесообразность Кратность*
Общий анализ крови Скрининг Однократно
Общий анализ мочи Скрининг Однократно
Копрограмма Скрининг Однократно
Кал на дисбактериоз Скрининг Однократно
Бактериологический анализ кала Исключить острую кишечную инфекцию Трехкратно
Анализ кала на скрытую кровь Дифференциальная диагностика с
воспалительными или онкологическими заболеваниями толстой кишки
Трехкратно
Общий билирубин крови, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП Исключить сопутствующее заболевание печени Однократно
Иммунологическое исследование биологических проб пациентов методом реакции коаглютинации на антигены кишечных инфекций Исключить острые кишечные инфекции (остаточные явления или в анамнезе) Однократно
Исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к кишечным инфекциям Исключить острые кишечные инфекции в анамнезе Однократно
Исследование иммуноглобулинов сыворотки крови Возможно снижение, исключить
гипогаммаглобулинемию
Однократно
Исследование гормонов щитовидной железы Исключить гипертиреоз
Гипотиреоз
Однократно
Исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (вазоактивный интестинальный пептид, гастрин) при тяжелой диарее. Дифференциальная диагностика с гормонально-активными опухолями Однократно
Водородный дыхательный тест с лактозой Определить степень бактериального обсеменения тонкой кишки. Исключить лактазную недостаточность Однократно

* При отклонении показателя от нормы исследование повторяют после лечения.

Также необходима визуальная оценка кала по Бристольской шкале.

Дифференциальный диагноз

1. Синдром раздраженного кишечника с диареей (СРК-Д). Симптомы при функциональной диарее схожи с СРК-Д, но отличаются меньшей выраженностью проявлений и, в первую очередь, отсутствием боли в животе.
Сочетание периодических поносов и запоров с болью в животе характерно для СРК-Д, тогда как безболевая частая диарея малыми порциями характерна для функциональной диареи. Применительно к детям дифференциальная диагностика может быть сложна.

2. Диарея, связанная с пищей. Пробная селективная диетотерапия (исключение тех или иных продуктов) может исключить дисахаридазную недостаточность, целиакию, алиментарный и аллергический энтероколит. Догадки могут быть подтвеждены биопсией и исследованием специфических антител, уровнем эозинофилов, IgE и других показателей.

3. Инфекционные энтероколиты (включая синдром избыточного роста в тонком кишечнике). Диагностика не представляет затруднений. Острое начало, признаки интоксикации, лихорадка, быстрое обезвоживание, нахождение в кале токсинов, паразитов, лейкоцитов, положительные серологические и бактериологические тесты.

4. Неинфекционные колиты (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит; микроскопические, токсические колиты; болезнь Уиппла; тропическая спру и другие) характеризуются примесью крови в стуле, потерей веса, специфическими изменениями при визуализации, специфическими маркерами и прочим.

5. Стеаторея. Изменения в крови и стуле.

6. Диарея при СПИДе. Маркеры ВИЧ, идентификация специфической флоры.

7. Лекарственная диарея. Анамнез.

8. Гормональные проблемы (гиперпаратиреоз, гормонпродуцирующие опухоли и пр.). Определение показателей в крови, методы визуализации.

Осложнения

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Лечение построено на тех же принципах что и лечение синдрома раздраженного кишечника с диареей.

Как только диагноз установлен, врач и пациент должны сначала сосредоточиться на выявлении, устранении и/или лечении отягчающих факторов, которые могут включать:
— физиологические (например, избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике);
— психологические (например, стресс и тревогу);
— диетические (например, нарушение всасывания углеводов).
После устранения описанных факторов может быть начата соответствующая медикаментозная терапия.

В целом лечение включает следующие параметры:
— коррекция диеты;
— изменение образа жизни;
— фармакологическая терапия;
— альтернативные методики (психологические методики коррекции).

Основные аспекты терапии

1. Важными представляются установление доверительных отношений с врачом, уверенное изложение и объяснение симптомов функциональной диареи пациенту.

2. Нормализация диеты и отмена лекарств. Исключение всех потенциально могущих вызвать диарею и вздутие живота продуктов (кофеин, бобовые, сорбит), а также дисахаридов и медикаментов, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта.
Отдельными исследователями доказана роль увеличения содержания клетчатки в пище.

3. Эмпирическая терапия антидиарейными препаратами, которые аналогичны применяемым при лечении синдрома раздраженного кишечника с диареей. В этом отношении наиболее эффективным препаратом является лоперамид, который тормозит кишечную перистальтику, повышает тонус сфинктера заднего прохода и тормозит процессы секреции в кишечнике. Также применяются антацидные препараты с преобладанием алюминия, адсорбенты, селективные блокаторы кальциевых каналов (пинавериум).

4. При неэффективности, возможна терапия антидепрессантами.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector